Dùng thuốc chống đông máu điều trị COVID-19: Lợi ích và rủi ro

Nhiều bệnh nhân COVID-19 bị tăng nguy cơ huyết khối tĩnh mạch, đặc biệt là ở các mạch máu nhỏ. Trong phổi, điều này có thể cản trở sự trao đổi khí và thúc đẩy tình trạng suy phổi.

Những người mắc bệnh nặng, đặc biệt nếu họ có thêm các yếu tố nguy cơ (ví dụ: Lớn tuổi, nam giới, béo phì, ung thư...), có nguy cơ huyết khối tĩnh mạch cao hơn những người bị nhẹ hoặc bệnh không có triệu chứng. Do đó điều trị chống đông máu đã được đề xuất. Tuy nhiên việc điều trị chống đông máu cũng mang tới những nguy cơ xuất huyết tiềm ẩn trong quá trình điều trị.

Thuốc chống đông và COVID-19

Theo kết quả từ 3 nghiên cứu quốc tế (REMAP-CAP, ATTACC và ACTIV-4) cho thấy nguy cơ xuất huyết tồn tại ở những bệnh nhân bị bệnh nặng, những người phải điều trị trong chăm sóc đặc biệt vì suy phổi hoặc tim mạch. Dữ liệu được công bố bởi một nhóm nghiên cứu từ Đại học Manitoba ở Winnipeg cũng cho thấy rằng điều trị chống đông không dẫn đến bất kỳ lợi ích nào ở những bệnh nhân bị COVID-19 nặng.

Tuy nhiên, kết quả có vẻ khả quan hơn ở những bệnh nhân có COVID-19 mức độ trung bình chưa phải điều trị tại phòng chăm sóc đặc biệt ICU. Đây là kết quả của một nghiên cứu có tên RAPID được thực hiện ở Canada và Brazil.

Nghiên cứu RAPID đã đánh giá tác động của thuốc chống đông ở những bệnh nhân đã nhập viện do COVID-19 nhưng chưa cần chăm sóc đặc biệt ICU. Tiêu chí chính của nghiên cứu là đánh giá sự cần thiết của việc phải chăm sóc tích cực hoặc tỷ lệ tử vong của bệnh nhân. 

16,2% bệnh nhân được chọn ngẫu nhiên để điều trị chống đông máu đã tử vong hoặc cần chăm sóc đặc biệt so với 21,9% trong nhóm đối chứng nhận được liều heparin thấp hơn để điều trị dự phòng huyết khối. Kết quả trong nghiên cứu chỉ ra tỷ lệ chênh lệch về công dụng của thuốc khi tính cả hai tiêu chí trên là không đáng kể.

Tuy nhiên, các bác sĩ vẫn bị thuyết phục về những ưu điểm của phương pháp điều trị với thuốc chống đông, thể hiện qua số lượng người tử vong thấp hơn đáng kể. Chỉ có 4 bệnh nhân (1,8%) tử vong khi điều trị kháng đông so với 18 bệnh nhân (7,6%) dùng kháng đông dự phòng.

Ngoài ra, có những ưu điểm đáng kể đối với điều trị bằng thuốc chống đông máu được thể hiện ở một số tiêu chí, ví dụ trong trường hợp tử vong hoặc thở máy xâm nhập (tỷ số chênh lệch 0,77), tử vong hoặc hỗ trợ cơ quan (tỷ số chênh 0,77), tử vong hoặc huyết khối nghiêm trọng (tỷ lệ chênh 0,64). Số ngày không thở máy (tỷ lệ chênh 1,30) và số ngày không có sự hỗ trợ của cơ quan nhân tạo (tỷ số chênh 1,31) tăng lên đáng kể nhờ điều trị kháng đông.

Những đối tượng cần thận trọng khi sử dụng thuốc chống đông

Theo các nhà nghiên cứu Canada, điều trị chống đông máu nên được bắt đầu ở những bệnh nhân COVID-19 bị bệnh trung bình nếu nồng độ D-dimer, một chất chỉ thị cho tình trạng đông máu, tăng cao. Các rủi ro từ việc dùng thuốc chống đông có thể kiểm soát được.

Trong nghiên cứu Rapid, chỉ có 2 bệnh nhân (0,9%) điều trị kháng đông bị chảy máu nặng so với 4 bệnh nhân (1,7%) điều trị kháng đông dự phòng.

Tổ chức huyết học Mỹ (ASH) khuyến cáo tất cả người lớn nhập viện với COVID-19 nên được điều trị dự phòng huyết khối bằng thuốc trừ khi nguy cơ chảy máu cao hơn nguy cơ huyết khối.

Nên dùng thuốc chống đông heparin trọng lượng phân tử thấp (LMWH) hơn heparin không phân đoạn (UFH). Trong trường hợp giảm tiểu cầu do heparin, nên dùng fondaparinux. Liều lượng của thuốc nên được điều chỉnh cho bệnh nhân béo phì và suy giảm chức năng thận. Ở những bệnh nhân chống chỉ định hoặc không có thuốc chống đông máu, hãy sử dụng phương pháp dự phòng huyết khối cơ học.

Do thuốc các tác dụng phụ nguy hiểm, nên đối với những bệnh nhân COVID-19 không nhập viện, không nên bắt đầu dùng thuốc chống đông máu và liệu pháp chống kết tập tiểu cầu để phòng ngừa huyết khối tĩnh mạch (VTE) hoặc huyết khối động mạch trừ khi bệnh nhân có chỉ định điều trị khác hoặc đang tham gia thử nghiệm lâm sàng. Theo khuyến nghị bởi Viện Y tế Quốc gia Hoa Kỳ (NIH).

Không nên sử dụng liệu pháp chống đông máu hoặc chống kết tập tiểu cầu để ngăn ngừa huyết khối động mạch nằm ngoài tiêu chuẩn chăm sóc thông thường cho bệnh nhân không có COVID-19.

Đối với phụ nữ mang thai nhập viện do COVID-19 nặng, khuyến cáo dùng kháng đông liều dự phòng trừ khi có chống chỉ định. Giống như đối với bệnh nhân không mang thai, dự phòng VTE sau khi xuất viện không được khuyến cáo cho bệnh nhân mang thai. Các thuốc chống đông máu như heparin không phân đoạn, heparin trọng lượng phân tử thấp và warfarin không tích lũy trong sữa mẹ và không gây ra tác dụng chống đông máu ở trẻ sơ sinh. Do đó, chúng có thể được sử dụng cho phụ nữ đang cho con bú có hoặc không có COVID-19, những người cần điều trị hoặc dự phòng VTE.

Các thuốc chống đông đường uống tác dụng trực tiếp như rivaroxaban không được khuyến cáo do thiếu các dữ liệu về tính an toàn trong thời kỳ mang thai.